Le propriétaire ou le la personne mandatée par le propriétaire

Nom - Prénom

Adresse

Code Postal

Commune

N° de téléphone

N° de GSM

E-mail

Acceptation des conditions générales

Dates du séjour

Date et heure d’entrée

Date et heure de sortie

Soit

Jours x 13 € =                        €

Séjour longue durée            €

Nom du chien   

Race   

Age 

Mâle Castré     /   Femelle / Femelle Stérilisée

Identification ou signalement

Puce et/ou Tatouage N° et emplacement

Signalement :

Attention particulière pour les repas ?

Nourritures : Croquettes  / Boîtes   / Fraîches

Moment du repas : Matin   / Midi  / Soir

Remarque :

Vétérinaire

Nom - Prénom

Adresse

Code Postal

Commune

N° de téléphone

N° de GSM

Soins particuliers  - médicaments:

Personne de contact ou mandatée

Nom - Prénom

N° de téléphone

N° de GSM

date et signature du propriétaire ou de son mandataire

signature du responsable du gite canin